Asuhan keperawatan Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif

1.    Pengkajian
a.    Aktivitas Istirahat
Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari Insomnia.
              Nyeri dada dengan aktivitas.
Tanda : Dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga. Gelisah. perubahan status mental, mis., letargi. Tanda vital berubah pada aktivitas
b.    Sirkulasi
Gejala   :   Riwayat hipertensi, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, SLE, anemia, syok septik.
Bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen, "sabuk terlalu ketat" (pada gagal bagian kanan).
Tanda  :
TD                  : Mungkin rendah (gagal pemompaan); normal (OK ringan atau kronis); atau tinggi (kelebihan beban cairan/peningkatan TVS).
Tekanan nadi      : Mungkin sempit, menunjukkan penurunan volume sekuncup.
Frekuensi jantung:    Takikardia (gagal jantung kiri).
Lama jantung        : Disritnia, mis., fibtilasi atrium, kontraksi ventrikel prematur/takikardia, bbk jantung. Nadi apikal: PMI mungkin.menyebar dan berubah posisi secara inferior ke kiri.
Bunyi jantung        : S3 (gallop) adalah diagnostik; S4 dapat terjadi; SI dan S2 mungkin melemah. Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi.
Nadi                     : Nadi perifer berkurang; perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi; nadi sentral mungkin kuat misalnya nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat
Warna                  : Kebiruan, pucat, abu-abu, sianotik.
Punggung kuku     : Pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. Hepar: Pembesaran/dapat teraba, Minks hepatojugularis.
Bunyi napas          : Krekels, ronki.
Edema                  : Mungkin dependen, umum, atau pitting, khususnya pada ekstremitas; DVI
c.    Integritas Ego
Gejala  :  Ansietas, kuatir. takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keprihatinan finansial (pelayanan perawatan medis).
Tanda  :  Berbagai manifestasi perilaku, misalnya ansietas, marah, ketakutan, mudah tersinggung.
d.    Eliminasi
Gejala  :  Penurunan berkemih, urine berwarna gelap.
              Berkemih malam hari (nokturia).
              Diare/konstipasi
e.    Makanan/Cairan
Gejala  :  Kehilangan napsu makan.
Mual/muntah.
Penambahan berat badan signifikan.
Pembengkakan pada ekstremitas bawah.
Pakaian/sepatu terasa sesak.
Diet tinggi garam/makanan yang telah diproses, lemak, gula, dan kafein, penggunaan diuretik.
Tanda  :  Penambahan berat badan cepat.
            Distensi abdomen (asites); edema (umum, dependen, tekanan, pitting).
f.      Higiene
Tanda : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri.
Gejala : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
g.    Neurosensori
Gejala  :  Kelemahan, pening, episode pingsan.
Tanda  :  Letargi, kusut pikir, disorientasi. perubahan perilaku, mudah tersinggung

h.    Nyeri / Kenyamanan
Tanda : Nyeri dada, angina akut atau kronis. Nyeri abdomen kanan atas, Sakit pada otot.
            Tidak tenang, gelisah.
            Fokus menyempit (menarik diri).
            Perilaku melindungi diri
i.      Pernapasan
Gejala  :  Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal
Tanda : Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum.
Riwayat penyakit paru kronis.
Penggunaan bantuan pernapasan, mis., oksigen atau medikasi.
Pernapasan       :           Takipnea, napas dangkal, pernapasan labored; penggunaan otot aksesori pernapasan, nasal flaring.
Batuk   :           Kering/nyaring/nonproduktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemben-tukan sputum.
Sputum :           Mungkin bersemu darah,merah muda/berbuih (edema pulmonal). Bunyi napas: Mungkin tidak terdengar, dengan krakles basilar dan mengi. Fungsi mental::Mungkin menurun; letargi; kegelisahan.
Warna kulit       :           Pucat atau sianosis
j.      Keamanan
Gejala  :  Perubahan dalam fungsi mental.
                  Kehilangan kekuatan/tonus otot. Kulit lecet.
k.    Interaksi Sosial
Gejala: Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

2.    Diagnosa Keperawatan
a.    Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial
b.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
c.    Kelebihan volume cairan berhubungan dengan adanya edema
d.    Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveolus
e.    Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
f.      Kurang pengetahuan mengenai program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman tentang penyakit jantung

3.    Rencana Keperawatan
a.    Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial
Tujuan  :
1)  Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima
2)  Bebas gejala gagal jantung
Intervensi :
1)  Auskultasi nadi apikal; kaji frekuensi, irama jantung; (dokumentasikan disritmia bila tersedia telemetri)
     Rasionalisasi :     Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahati untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikuler.
2)  Catat bunyi jantung
     Rasionalisasi: SI dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kedalam serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukkan inkompetensi /stenosis katup
3)  Palpasi nadi perifer
     Rasionalisasi: Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis pedis, dan postibial
4)  Pantau TD
     Rasionalisasi : Pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tak dapat normal lagi
5)  Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
     Rasionalisasi : Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
6)  Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan/konsentrasi urine
     Rasionalisasi : Ginjal berespons untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium
7)  Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung, disorientasi, cemas, dan depresi
     Rasionalisasi : Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung
8)  Berikan istirahat semi rekumben pada tempat tidur atau kursi. Kaji dengan pemeriksaan fisik sesuai indikasi
     Rasionalisasi : Istirahat fisik harus dipertahankan selama GJK akut atau refraktori untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan/konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan
9)  Berikan istirahat psikologi dengan Iingkungan tenang; menjelaskan manajemen medik/keperawatan; membantu pasien menghindari situasi stres, mendengar/berespons terhadap ekspresi perasaan/takut
     Rasionalisasi : Stres emosi menghasilkan vasokonstriksi, yang meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi/kerja jantung
10)  Berikan pispot di samping tempat tidur. Hindari aktivitas respons Valsalva, contoh mengejan selama defekasi, menahan napas selama perubahan posisi
     Rasionalisasi : Pispot digunakan untuk menurunkan kerja ke kaniar mandi atau kerja keras menggunakan bedpan.
11)  Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Dorong olahraga aktif/pasif. Tingkatkan ambulasi/aktivitas sesuai toleransi.
     Rasionalisasi : Menurunkan stasis vena dan dapat menurunkan insiden trombus/pembentukan embolus
Kolaborasi :
12)  Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi.
Rasionalisasi : Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia
13)  Berikan obat sesuai indikasi:
     Diuretik.
     Rasionalisasi: Banyaknya obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas, dan menurunkan kongesti
     Vasodilator
     Rasionalisasi : Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi (vasodilator) dan tahanan vaskuler sistemik (arteriodilator), juga kerja ventrikel
     Tranquilizer/sedative
     Rasionalisasi: Meningkatkan istirahat/ relaksasi dan menurunkan kebutuhan oksigen dan kerja miokard
14)  Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai indikasi. Hindari cairan garam
     Rasionalisasi : Karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, pasien tidak dapat mentoleransi peningkatan volume cairan (preload)
15)  Pantau/ganti elektrolit
     Rasionalisasi : Perpindahan cairan dan penggunaan diuretik dapat mempengaruhi elektrolit (khususnya kalium dan klorida) yang mempengaruhi irama jantung dan kontraktilitas.
16)  Pantau seri EKG dan perubahan foto dada
     Rasionalisasi : Depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen miokard, meskipun tak ada penyakit arteri koroner.

b.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Tujuan :
1)  Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan,
2)  memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri
Intervensi :
1)   Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, diuretik, penyekat beta
     Rasionalisasi : Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung
2)   Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat.
     Rasionalisasi : Penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.
3)   Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.
     Rasionalisasi : Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas
4)   Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
     Rasionalisasi : Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stres miokard/ kebutuhan oksigen berlebihan
Kolaborasi
5)   Implementasikan program rehabilitasi jantung/aktivitas
     Rasionalisasi : Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan

c.    Kelebihan volume cairan berhubungan dengan adanya edema
Tujuan :
1)  Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran,
2)  tanda vital dalam rentang yang dapat diterima,
3)  berat badan stabil, dan tak ada edema
Intervensi :
1)   Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna urine
     Rasionalisasi : Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khususnya selama sehari) karena penurunan perfusi ginjal.
2)   Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.
     Rasionalisasi : Terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tibaJberlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada
3)   Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi-fowler selama fase akut.
     Rasionalisasi : Posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan dieresis.
4)   Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin. Berikan perawatan mulut/es batu sebagai bagian dari kebutuhan cairan.
     Rasionalisasi : Melibatkan pasien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam pembatasan
5)   Timbang berat badan tiap hari
     Rasionalisasi : Catat perubahan ada/hilangnya edema sebagai respons terhadap terapi
6)   Kaji distensi leher dan pembuluh perifer
     Rasionalisasi : Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan pembentukan edema
7)   Auskultasi bunyi napas, carat penurunan dan/atau bunyi tambahan, contoh krekels, mengi
     Rasionalisasi : Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru.
8)   Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering
     Rasionalisasi : Penurunan motilitas gaster dapat berefek merugikan pada digestif dan absorprsi. Makan sedikit dan sering meningkatkan digesti/ mencegah ketidaknyamanan abdomen

Kolaborasi
9)   Pemberian obat sesuai indikasi
-   Diuretik
     Rasionalisasi : Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reahsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal.
-       spironolakton
     Rasionalisasi : Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan
10)    Mempertahankan cairan/pembatasan natrium sesuai indikasi
     Rasionalisasi : Menurunkan air total tubuh/ mencegah reakumulasi cairan.

d.    Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveolus
Tujuan :
1)  Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat
2)  GDA/ oksimetri dalam rentang normal
Intervensi :
1)   Auskultasi bunyi napas, catat krekels, mengi.
     Rasionalisasi : Menyatakan adanya kongesti paru/ pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut
2)   Anjurkan pasien batuk efektif, napas dalam.
     Rasionalisasi : Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen.
3)   Pertahankan duduk di kursi/tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20-30 derajat, posisi semi Fowler. Sokong tangan dengan bantal
     Rasionalisasi : Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal
     Kolaborasi :
4)   Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.
     Rasionalisasi : Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru. Perubahan kompensasi biasanya ada pada GJK kronis
5)   Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
     Rasionalisasi : Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperhaikiimenurunkan hipoksemia jaringan
6)  Berikan obat sesuai indikasi:
     Diuretik :
     Rasionalisasi : Menurunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas

e.    Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan :
1)  Mempertahankan integritas kulit
2)  Mendemonstrasikan perilaku mencegah kerusakan kulit
Intervensi :
1)   Lihat kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi, atau kegemukan/kurus
     Rasionalisasi : Kulit berisiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilitas fisik, dan gangguan status nutrisi.
2)   Pijat area kemerahan atau yang memutih.
     Rasionalisasi : Meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan
3)   Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban/ekskresi.
     Rasionalisasi :  Terlalu kering atau lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan
Kolaborasi
4)   Berikan tekanan alternatif/kasur, kulit domba, perlindungan siku/tumit
     Rasionalisasi : Menurunkan tekanan pada kulit, dapat memperbaiki sirkulasi

f.     Kurang pengetahuan mengenai program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman tentang penyakit jantung
Tujuan :
1)  Melakukan pola hidup atau perilaku yang perlu
2)  Mengidentifikasi hubungan terapi untuk mencegah komplikasi
Intervensi :
1)   Diskusikan fungsi jantung normal
     Rasionalisasi : Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan
2)   Diskusikan pentingnya pembatasan natrium
     Rasionalisasi : Pemasukan diet natrium diatas 3 g/hari akan menghasilkan efek diuretic
3)   Diskusikan obat, tujuan dan efek samping
     Rasionalisasi : Pemahaman kebutuhan terapeutik dan pentingnya upaya pelaporan efek samping dapat mencegah terjadinya komplikasi obat.
4)   Jelaskan dan diskusikan peran pasien dalam mengontrol faktor risiko (contoh, merokok) dan faktor pencetus atau pemberat (contoh, diet tinggi garam)
     Rasionalisasi : Menambahkan pada kerangka pengetahuan dan memungkinkan pasien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi sehubungan dengan kontrol kondisi dan mencegah berulang/komplikasi
5)   Berikan kesempatan pasien/orang terdekat untuk menanyakan, mendiskusikan masalah dan membuat perubahan pola hidup yang perlu
     Rasionalisasi : Kondisi kronis dan berulang/menguatnya kondisi GJK sering melemahkan kemampuan koping dan kapasitas   dukungan pasien dan orang terdekat, menimbulkan depresi

4.    Pelaksanaan  Keperawatan        
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan yang telah ditentukan, dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah melaksanakan tindakan keperawatan berdasarkan rencana keperawatan yang telah disusun.    
5.    Evaluasi  Keperawatan  
a.  Curah jantung adekuat
b.  Dapat beraktivitas secara bertahap sampai dengan normal
c.  Volume cairan dalam tubuh seimbang
d.  Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
e.  Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
f.   Pengetahuan pasien bertambah
6.    Discharge Planning
a.    Olah raga secara teratur
b.    Menjaga keseimbangan berat badan ideal
c.    Mengurangi aktivitas yang berat
d.    Diet rendah garam untuk mencegah edema.