Asuhan keperawatan pada Pasien Gangguan Cairan dan Elektrolit

1.        ASSESSMENT
a.      RIWAYAT KEPERAWATAN
1)      Pengkajian faktor risiko
a)   Usia
-       Bayi / anak
-       Lanjut usia
b)   Penyakit :
-       Kardiovaskuler
-       Kanker
-       Endokrin
-       Malnutrisi
-       Paru‐paru
-       ginjal
c)    Trauma :
-       Muskulo skeletal
-       Cedera kepala
-       Luka bakar
d)   Riwayat pengobatan :
-       Diuretik
-       Steroid
-       Therapi intravena
-       TPN (total parenteral nutrition)
e)   Kehilangan cairan lewat GI :
-       Vomitus
-       Penghisapan NGT
-       Diarhe
b.      PEMERIKSAAN FISIK
1)      Perubahan BB mendadak
a)   Turun 2 – 5% > kehilangan cairan ringan
b)   Turun 5 – 10% > kehilangan cairan sedang
c)    Turun 10 ‐15% > kehilangan cairan berat
d)   Turun 15 – 20% > kematian
e)   Naik 2% > kelebihan cairan ringan
f)     Naik 5 % > kelebihan cairan sedang
g)   Naik 8 % > kelebhan cairan berat
2)      Kepala :
a)   Nyeri kepala
b)   Letargia
c)    Irritable
d)   Disorientasi
e)   Fontanela (bayi)
f)     Mata
g)   Tenggorokan /mulut
3)      Sistem kardiovaskuler :
a)   Inspeksi vena jugularis
b)   CRT
c)    Akral dingin
d)   Edema : anasarka ? Ascites? Pulmo ?
e)   Palpasi nadi : cepat. Lambat, ireguler?
f)     Pengukuran TD ?
g)   Auskultasi : bising sistolik? Bising diastol, suara tambahan?
4)      Sistem pernapasan:
a)   Inspeksi :hiperventilasi? Hipoventilasi? Dispnea?
b)   Auskultasi :RBB (ronchi basah basal)
5)      Sistem gastro intestinal :
a)   Inspeksi : abdomen cekung? Distensi?
-       Muntah
-       Diarhe
b)   Auskultasi : hipo/ hiper peristaltik ?
6)      Sistem urinary :
a)   Poliuria
b)   Oliguria
c)    Anuria
d)   BJ urine
7)      Sistem neuromuskuler :
a)   Inspeksi : paresis, kejang tonus, kram otot, Tremor ?
b)   Palpasi : hipo/hiper tonisitas
c)    Perkusi : refleks tendo ?
8)      Kulit :
a)   Suhu kulit ?
b)   Turgor ?
c)    Kering ? Lembab?
c.       PEMERIKSAAN PENUNJANG
1)      ECG :
a)   Hipertrofi
b)   Aritmia
c)    Hiperkalemia ?hipokalemia?
2)      Laboratorium :
a)   Darah lengkap
b)   Serum elektrolit
c)    Creatinin clearance test (CCT)
d)   BUN
e)   Urine rutin
f)     Gula darah
g)   AGD

2.        DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.      Kurang volume cairan (risiko) b/d :
-       Muntah
-       Kehilangan plasma
-       Kegagalan mekanisme pengaturan
b.      Kerusakan integritas jaringan b/d edema
c.       Gangguan pertukaran gas b/d :
-       Penurunan suplai oksigen
-       Perubahan membran alveoler‐kapiler
-       Perubahan aliran darah
-       Penurunan kapasitas transport
d.      Penurunan cardiac output b/d disritmia

3.        PERENCANAAN DAN IMPLIMENTASI
a.    Sesuaikan dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan
b.    Fokus intervensi pada terciptanya keseimbangan cairan dan Elektrolit
4.        EVALUASI
a.    Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
b.    Masalah :
-       teratasi sepenuhnya ?
-       Sebagian?
-       Tidak teratasi?
-       Masalah baru?